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肝病怎么治疗 儿童乙肝该如何治疗?

发布时间:2019-07-16 12:07:15 来源:搜狐

前面我们已经介绍过了,经过积极的努力,我国HBV的母婴阻断比较成功。HBsAg携带率明显降低,2014年调查数据显示我国1-4岁,5-14岁和15-29岁HBsAg检出率分别为0.32%、0.94%和4.38%。

最近门诊来了一位妈妈带着15岁孩子来就诊,孩子查出来乙肝两对半:HBsAg、HBeAg和HBcAb阳性。她仔细回想,当时回到老家生孩子,产检也没有按时进行,分娩的时候又没有行正规母婴HBV阻断,自己的乙肝病毒传给了孩子,现在非常懊悔。她想咨询是不是孩子可以早点干预?能否亡羊补牢、做点措施弥补一下?

类似这个孩子的儿童HBV感染我们国家大约有220万左右。慢性乙型肝炎(CHB)在儿童或青少年时期是一个相对良性的过程,不伴有明显临床症状。但仍有极少部分儿童慢性携带者在成年之前发展为肝硬化和肝细胞癌。因此对于儿童慢乙肝患者还是要注意哦!

仔细追问,该患者目前肝功能正常,腹部超声也未见异常,Fibroscan硬度值以及CAP均正常。那需要治疗吗?这就首先需要了解婴幼儿期HBV感染的自然史。一般可人为划分为4个期, 即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低(非)复制期和再活动期。

免疫耐受期

血清HBsAg和HBeAg阳性,HBV DNA水平高,ALT正常,肝组织学无明显异常或轻度炎症坏死,无或仅有缓慢肝纤维化的进展。

免疫清除期

血清HBV DNA载量>2000IU/ml,ALT持续或间歇升高,肝组织学中度或严重炎症坏死,肝纤维化可快速进展,部分可发展为肝硬化和肝衰竭。

低(非)复制期

血清HBeAg阴性、抗-HBe阳性,HBV DNA水平低或检测不到(<2000 IU/ml),ALT正常,肝组织学无炎症或仅有轻度炎症。在发展为明显肝病之前出现HBeAg血清学转换的此期患者,发生肝硬化和 HCC的风险明显减少。

再活动期

大约5%~15%非活动期患者可出现一次或数次肝炎发作,表现为HBeAg阴性,抗-HBe阳性,HBV DNA中到高水平复制(>20000 IU/ml),ALT持续或反复异常,成为HBeAg阴性CHB。也可再次出现HBeAg阳性。

跟成年人相似,儿童抗病毒治疗的适应证也要根据血清HBV DNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度来决定是否存在反复的炎症活动。

结合该患者检查指标,目前处于免疫耐受期,就是我们通常所说携带者。儿童HBV感染者常处于免疫耐受期,免疫耐受期通常不考虑抗病毒治疗。只需要定期随访就可以了。

对于进展期肝病或肝硬化患儿,应及时抗病毒治疗,具体应该如何选择药物呢?

由于该患儿目前肝功能正常,肝脏超声以及Fibroscan检测基本正常,考虑处于免疫耐受期。跟成年人相似,儿童抗病毒治疗的适应症也是根据血清HBV DNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度来决定是否存在反复的炎症活动。

儿童HBV感染者常处于免疫耐受期,免疫耐受期通常不考虑抗病毒治疗。只需要定期随访就可以了。所以该患儿最后选择随访监测复查。

但是我们在临床有时候会碰到这些情况,患者虽然年轻,但是肝脏功能反复异常,甚至肝穿刺或者Fibroscan提示存在肝纤维化迹象,也就是这部分人群属于反复炎症活动期。目前我们的乙肝治疗指南对于进展期肝病或肝硬化患儿,建议还是应该及时抗病毒治疗,那具体的药物该如何选择呢?

药物该如何选择呢?

目前美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于儿童患者治疗的药物包括普通IFN-α(2~17岁)、LAM(2~17岁)、ADV(12~17岁)、ETV(2~17岁)和TDF(12~17 岁)。

目前的临床试验表明普通IFN-α治疗儿童患者的疗效与成人患者相当。IFN-α用于儿童患者的推荐剂量为每周3次,每次 3~6 mU/m2体表面积,最大剂量不超过10 mU/m2。但IFN-α 不能用于1岁以下儿童治疗。在充分知情同意的基础上,2~11岁也可选用ETV治疗,12~17岁可选用ETV或TDF治疗。剂量参照美国FDA和世界卫生组织(WHO)推荐意见,具体剂量使用如下。

药物体质量(kg)剂量(mg/d)ETV(年龄≥2岁,体质量≥10kg,体质量>30kg,按成人剂量)10~110.15>11~140.20

>14~170.25

>17~200.30

>20~230.35

>23~260.40

>26~300.45

>300.50

TDF(年龄≥12岁)≥353002017年EASL指南中推荐了长效干扰素也适用于儿童HBV患者。

那对于儿童HBV的治疗目标如何?

对于儿童HBV患者的治疗类似于成人患者,也是分为“金、银、铜”目标。

良好终点(铜):长期抗病毒治疗后HBV DNA不可测(持续病毒学应答)

期望终点(银):停止治疗后病毒持续抑制且持久的抗HBe转化。

理想终点(金):持续HBsAg清除。

儿童HBV治疗的疗程与选择的药物、患者的疗效、家族史、肝脏纤维化程度以及乙肝病毒载量等多种因素有关,目前AASLD等乙肝防治指南建议疗程参考成人。同时抗HBV病毒药物尚存在一些不良反应以及耐药出现等问题。故HBV感染儿童还需在专科医生的指导下使用、调整药物以及随访复查。

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