与肿瘤“博弈”

何裕民 中华医学会心身学会主任委员 　　　　　　上海中医药大学教授

　　笔者每次应诊，几乎都会遇到一些十分棘手的晚期肿瘤患者。应对疑难之症，其实并不存在简单划一的程序，更需要智慧的“博弈”。

　　先外后内除腹水

　　肝癌、肝硬化晚期的严重腹水，临床十分常见。如何应对，大有讲究。中医有急则治标，缓则求本，标本兼顾等治疗原则。此时，若一味利尿以救其标，也许暂时有效，但一则病家因腹水甚而常对过量汤剂不堪忍受，服后胀痛难受;二则大多正气已竭，虽利尿可取一时之效，终不治本，难以久长。笔者更愿在中医“标本理论”和“就近祛邪”思想指导下，外内分治，考虑缓急，并兼顾标本。

　　如方姓男氏，年五旬，肝癌手术后，严重腹水，已两月余，用尽了利尿剂，速尿注射已达180毫克/日，然腹部仍见日隆，腰围已达128厘米，别说平卧，斜躺都困难。临床诊查，只见舌红光剥，津液失承;胃脘胀痛，无法纳食。效古法，先以外用粉剂，脐周干湿敷交替，通阳利水，行气消肿。另予一内服方，轻剂，养胃益气，稍佐陈葫芦、冬瓜仁、生姜皮等利水而不伤脾胃之品。估计其用外敷两天后腹水可渐消，故内服药须外治两天后再服，恐同时服用胃脘难受，并叮嘱初起只能少量啜服，不可加重脾胃负担。一周后复诊，患者腰围已缩去10厘米，并有食欲。遂加大内服方中“零毒”抑瘤剂量，并加用稍微峻猛的温阳通利之药。约一个半月后，患者腹水尽消，腰围86厘米，两个半月后，体能恢复正常。

　　调整退进巧祛黄

　　阻塞性黄疸，特别是胰头癌、肝癌的阻塞性黄疸，是棘手之症。此时，仅以内服活血通利之剂，一则效不显，且伤胃;二则怕伤络动血，诱发消化道出血，甚至因此而诱发肝昏迷。对此，笔者宗古人意，据病情轻重缓急，一般与家属制订个退黄“三部曲”：先内服轻剂加外用通利之品，试行35天;若症状缓解，可径以此法治疗，若不行，建议插管内引流;再不行，手术外引流或行姑息吻合术。由于这类患者全身情况不佳，后两种方法只能在不得已时才可用。

　　例如，扬州医师戚某，2001年初因胃部疼痛伴严重黄疸，确诊为胰头癌，已失去手术可能。自知后果严重，不愿破腹做姑息吻合术，也不愿放化疗，已备后事，只求中医一试。笔者即予内服辨证汤方，利湿退黄，加零毒抑瘤，且先试以轻剂;另嘱以温中行气，消肿通利之粉剂外敷。直接敷于患部恐有不测，嘱其外敷剂先从中脘偏左处试用，35小时后，无不适，再慢慢移向中脘偏右(肿块处)。戚医师内服外敷约两天后，原先浓茶样小便色见淡，大便色见深(他原有胰腺癌的特征性大便——陶土便)。半月后复诊，黄疸退去大半。遂加重内服祛黄之剂，同时嘱其必须谨记饮食调理。现患者已安度6年，近34年已恢复工作。

　　治晚期肿瘤犹如“博弈”，在标本缓急，内治外用等原则指导下，需一步一调整，一步一“退进”。

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