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妊娠中期合并重型戊肝

发布时间:2017-02-09来源:健客网

  HEV感染对于妊娠女性,尤其是对妊娠晚期女性的威胁极大,约1/3孕晚期感染HEV的孕妇可发展为重型肝炎,病死率可高达20%以上(表)。

 病历摘要

  女性患者,30岁,因“发热10天,乏力、纳差、恶心、呕吐、巩膜黄染、尿黄,进行性加重1周,停经13周”于4月3日入院治疗。10天前无明显诱因出现发热、轻度畏寒,无寒战,体温最高达40℃,伴轻度头痛,无咳嗽、咯痰,无腹痛、腹泻。当地医院拟诊“上呼吸道感染”,给予补液、对症处理后2天体温恢复正常,但继之出现乏力、纳差、恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,约5次/日,其后出现巩膜黄染,尿黄如浓茶,予“保肝、护胃”治疗后无明显缓解,巩膜黄染、尿黄呈进行性加重,为进一步诊治来院。

  患者发病以来食欲差,夜间睡眠尚可,大便正常。患者末次月经为1月26日,停经后于妇科B超检查提示宫内早孕。

  患者神志清,精神差。皮肤、巩膜重度黄染,未见肝掌及蜘蛛痣,扑翼样震颤阴性。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺听诊无异常。心率98次/分,律齐。腹部膨隆,腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲征阴性,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。TB280μmol/L,DB197μmol/L,ALT624U/L,白蛋白32g/L,HBsAb阳性,血清HEV-IgM抗体阳性,PT27.2s,PTA23.2%,腹部超声示少量腹水。诊断:急性肝功能衰竭,早期,戊肝;早孕。

  入院后予输注血浆、白蛋白支持治疗;予还原型谷胱苷肽、腺苷蛋氨酸、促肝细胞生长素等保肝、退黄。1周后患者消化道症状无明显缓解,巩膜黄染、尿黄持续加重,TB323μmol/L、PT28s,反复与患者家属沟通,交代终止妊娠的必要性,继续予维生素K1、新鲜血浆输注改善凝血功能,5天后转至妇产科行终止妊娠手术,术后患者病情明显缓解,继续保肝、退黄和对症治疗,术后2周TB33μmol/L,DB16μmol/L,ALT43U/L,白蛋白38g/L,凝血酶原时间14.3s。

 点评

  HEV感染对于妊娠女性,尤其是对妊娠晚期女性的威胁极大,约1/3孕晚期感染HEV的孕妇可发展为重型肝炎,病死率可高达20%以上(表)。我国属戊肝高流行区,曾发生多次戊肝流行。1986-1988年我国新疆南部地区发生戊肝大流行,在死亡的707例患者中,414例为孕妇。

  妊娠女性感染HEV易重症化,其机制与机体免疫改变和HEV复制活跃有关。孕期的特殊激素分泌环境使得妊娠女性体内的CD4+T淋巴细胞受到抑制,CD8+T淋巴细胞明显活跃,病毒复制水平升高,其介导的免疫损伤严重,最终导致肝衰竭发生。印度学者发现,在HEV感染所致暴发性肝功能衰竭患者中,妊娠女性的抗-HEV阳性率(76%)和HEVRNA检出率(56%)显著高于非妊娠女性,前者CD4+T淋巴细胞计数显著下降、CD8+T淋巴细胞计数上升,血液雌激素、黄体酮、人绒毛膜促性腺激素水平显著升高,患者病死率显著升高,提示细胞免疫功能减退、类固醇激素高水平促进了HEV复制和表达,可能是妊娠女性感染HEV后病情较重、预后不佳的原因。另有研究证实,妊娠女性HEV的病毒载量显著高于非妊娠女性,妊娠可能是促进HEV病毒复制的危险因素。进展为暴发性肝功能衰竭的妊娠女性HEV病毒载量也显著高于仅表现为急性病毒性肝炎者,提示HEV病毒载量与病情的严重程度有关。HEV感染的女性还可垂直传染HEV给其后代,使新生儿死亡率显著升高。

  妊娠合并戊肝治疗比较困难,需要详细评估疾病状况、权衡利弊,与患者及家属及时沟通,果断制定治疗策略,以确保患者生命安全为首要目标。必要时可在确切保肝措施下终止妊娠。对于妊娠合并重型戊肝患者,维持内环境稳定尤为重要,临床应密切监测患者生命体征和肝肾功能,加强支持治疗,补充热量、蛋白质、电解质及凝血因子,积极防治肝性脑病、肝肾综合征、弥散性血管内凝血、机会性感染等并发症,改善预后。早发现、早诊断、早期合理治疗是降低孕妇戊肝重症化和病死率的主要措施。

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