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从一例药物性肝损害看药物性肝炎的诊治思路

发布时间:2017-11-27来源:国际肝病网 医脉通

  药物性肝炎的损害机制分为两大类:一类是直接损害,属于药物的直接毒性作用损害肝脏细胞膜或细胞器,典型例子如较早用于抗血吸虫病的锑剂;另一类是间接损害。

  病例资料

  患者主诉:因呼吸道感染用抗生素治疗后发现肝功能异常一月余。

  简要病史:患者,男,25岁。约5个月前(2009年10月5日)因“咽喉发炎”于当地校医院接受“头孢”静脉点滴及口服“头孢”治疗,共两周,症状消失。2个月前(2010年1月22日)再次因“咽喉发炎”于当地校医院接受“头孢”静脉点滴及口服“头孢”治疗,共两周后症状消失。1个月前体检时发现转氨酶升高:ALT 208 U/L、AST 73 U/L、GGT 106 IU/L, 胆红素、白蛋白、球蛋白等正常;单核细胞升高(0.86×109/L)、单核细胞比率升高(9.9 %)、嗜酸性粒细胞升高0.52×109/L);嗜酸性粒细胞比率升高 6%;腹部B超未见明显异常。自述无明显异常症状。当地医院予口服联苯双酯治疗。两年半前接种乙肝疫苗,“两对半”检查仅抗-HBsAb阳性。HAV、HCV相关病原学检查阴性。既往7年内曾有两次转氨酶升高史,其中一次明确发病前3个月曾服用阿奇霉素。自述有过敏性鼻炎,对磺胺过敏。患者BMI为22.4;无烟、酒嗜好;其祖父因肝癌去世,病因不详。

  来我院就诊后检查自身抗体中抗核抗体(1∶100、1∶1000及1∶10000)、抗线粒体抗体、抗双链DNA、抗肝肾微粒体抗体、抗平滑肌抗体及抗核小体抗体阴性,抗可溶性肝抗原抗体(弱阳性)。

  诊疗分析:患者为年轻男性,属“过敏性体质”。本次转氨酶升高2个月前有用药史,但无明显症状。既往亦曾有过服用抗生素后转氨酶升高的异常病史。从病因上考虑,常见肝炎病毒感染可基本排除,也不存在酒精性肝病脂肪肝。虽然抗可溶性肝抗原抗体弱阳性,但还够不上诊断自身免疫性肝病的标准。结合患者体质和病情特点,药物性肝损害可能性更大。停止服用所有无关药物,仅用甘草酸制剂,如甘草酸二铵保肝治疗。反对转氨酶升高不明显、没有症状的患者随意使用降酶药,尤其是在病因尚不明确的情况下。

  讨论

  药物性肝炎的损害机制分为两大类:一类是直接损害,属于药物的直接毒性作用损害肝脏细胞膜或细胞器,典型例子如较早用于抗血吸虫病的锑剂;另一类是间接损害。间接损害又包括药物代谢酶——细胞色素P450异常(绝对量不足或遗传多态性)和自身免疫性损害两种损害机制。实际上,绝大多数药物性肝损害属于免疫损害,患者往往有药物过敏史或有家族史,曾有报道一个家庭中姐妹四人均对麻醉药过敏。

  药物性肝炎的诊断依据包括以下几个方面:首先一定要有服药史,而且服药史要追问到6个月以上,药物性肝损害长达6个月的“潜伏期”并不鲜见。其次是排除其他原因引起的肝损害,即所谓排除法,第一位需要排除的是慢性病毒性肝炎,我国慢性病毒性肝炎发病率比较高,因此这一点就显得尤为重要。酒精性肝炎、非酒精性脂肪肝也是需要排除的,尤其是肥胖引起的脂肪肝近年来发病率不断增高,要在诊断中纳入排除或肯定的疾病。再次,非特异性免疫异常的指标,包括自身抗体和嗜酸性粒细胞计数增加等。最后值得一提的是肝穿刺病理检查。病理检查对于不明原因肝损害者判断肝脏组织损害程度,并进而指导临床用药有很大意义,但是对于病因诊断的辅助意义有限,要恰当实施。

  药物性肝损害的处理应掌握以下几个原则:①是否和何时停止使用被怀疑的药物。“果断”地停止正在使用的药物有时并不现实,比如抗结核药物引起肝损害是很常见的,我们并不能因为轻度肝损害就停止抗结核治疗。②要全面评价肝损害程度,这有助于指导治疗。临床上,药物性肝损害常常有肝内胆汁淤积的表现,一般的退黄治疗很难奏效,往往需要使用糖皮质激素。③适当使用保肝药物,甘草酸制剂的正负面作用均适用于药物性肝炎,因此可以考虑为首选;④合并其他肝病时的处理需要十分慎重,尤其是合并病毒性肝炎者,一方面要认真分析本次肝损害中病毒复制因素(免疫激活)和药物因素所占的比重,另一方面要果断地启动抗病毒治疗的方案。但是,如果要选择干扰素治疗就必须在消除药物损害的因素之后。

  作者 第二军医大学附属上海长征医院 缪晓辉教授

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