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巨大多囊肝继发感染自发破裂1例

发布时间:2017-11-28来源:中国医学论坛报 医脉通

  12天前,患者无明显诱因出现发热,体温最高39.1℃,伴畏寒、寒战,予以退热药物口服治疗后体温可降至正常。诉左腹部隐痛,无腹泻。无明显咳嗽、咳痰,无喘息,无尿频、尿急、尿痛。

  首都医科大学附属北京朝阳医院感染和临床微生物科 苗苗 谷丽 刘颖梅 曹彬

  [病历摘要]

  患者女,71岁,因“发热伴腹痛12天”,于2013年11月5日收入院。

  12天前,患者无明显诱因出现发热,体温最高39.1℃,伴畏寒、寒战,予以退热药物口服治疗后体温可降至正常。诉左腹部隐痛,无腹泻。无明显咳嗽、咳痰,无喘息,无尿频、尿急、尿痛。

  10天前,患者就诊于我院介入科,白细胞轻度增高(WBC9.2×109/L),中性粒细胞比例增高(N%=81.5%)。2013年10月28日腹部CT提示肝囊肿大小较2012年5月未见明显变化(图1),且查体无腹部压痛和反跳痛,介入科考虑可除外肝囊肿继发感染,但仍考虑存在“细菌感染”。给予头孢曲松抗感染治疗,7天后患者体温未见明显下降。

  1天前,就诊于我科,复查血常规,可见白细胞较前增高(WBC20.04×109/L),中性粒细胞比例亦增高(N%=88.4%),考虑头孢曲松抗感染效果不佳,将抗生素更换为阿莫西林/舒巴坦,观察体温峰值较前稍有下降,为进一步诊治,收入我科。

  既往史:高血压病史8年,口服厄贝沙坦,血压控制满意。1年前诊断出多囊肝继发感染,行介入引流治疗,当时先后引流7000ml,引流液培养提示为大肠埃希菌,超广谱β内酰胺酶(ESBL)阴性,对多种抗生素敏感。

  个人史:吸烟20余年,目前已戒烟数年。

  入院时查体:体温37.7℃,脉搏84次/分,呼吸20次/分,血压110/70mmHg。腹部膨隆,无肌紧张,左中上腹部轻压痛,无反跳痛。双下肢可凹性水肿。

  辅助检查:血常规示,WBC14.97~20.43×109/L,N%=87.2%~90.3%;红细胞沉降率(ESR)为76~110mm/h;C反应蛋白(CRP)=10.9mg/L;降钙素原(PCT)为0.39~0.69ng/ml;白细胞手工分类:中性分叶核粒细胞88%,淋巴细胞6%,异型淋巴细胞0;生化为:白蛋白20g/L,经补充白蛋白治疗后,复查25.1g/L;EB病毒(EB-DNA)8.13×104IU/ml;尿便常规未见明显异常;心脏超声(2013-11-07):主动脉瓣反流(轻度);胸部高分辨率CT(HRCT)正常。

  [诊疗经过]

  患者急性起病,以发热为主要表现,化验可见血象增高,ESR、CRP、PCT等炎症、感染指标明显增高,考虑存在细菌感染。入院后完善肺部HRCT、尿便常规等检查,未见感染相关提示,可除外呼吸道及泌尿系、消化道感染可能,查体腹部隐痛,结合患者既往肝囊肿并发感染病史,此次考虑肝囊肿继发感染可能性大。

  入院后继续予以阿莫西林/舒巴坦抗感染,5天后患者体温峰值虽有所下降,血象及炎症指标较前有所好转,但仍有持续发热,抗生素更换为头孢哌酮/舒巴坦。

  因患者持续发热,考虑单纯内科抗感染治疗效果不佳,请介入科和肝胆外科会诊,但患者体征不明显,无法确定感染囊肿部位,为穿刺治疗带来极大困难,且穿刺后发生腹腔感染的可能性大,有巨大医疗风险。

  2013年11月13日晨(住院第8天),患者左腹痛较前加重,查体左腹部压痛较前加重,局部腹肌紧张。化验可见:WBC14.97×109/L,中性粒细胞90.3%,动态ESR76mm/h,PCT0.69ng/ml较前增高。2013年11月12日复查腹部CT结果回示(图2),肝左叶囊肿增大。介入科及肝胆外科等科室急会诊,虽然有介入治疗指征,但考虑到介入治疗风险,建议保守治疗。

  2013年11月13日下午,腹部B超提示腹腔积液,诊断性腹水穿刺100ml。腹水化验提示为渗出液,总蛋白22.40g/L,氯102.3mmol/L,血糖4.76mmol/L,白细胞数920/μl,分类多核细胞70%。

  2013年11月14日,再次于B超引导下穿刺,引流腹水通畅,引流液为黄色浑浊液体,化验提示总蛋白24.3g/L,氯105.1mmol/L,糖5.91mmol/L,白细胞数6400/μl,分类多核细胞80.00%。腹水培养提示为大肠埃希菌,ESBL阴性,对多种抗生素敏感。

  推测短时间内腹水大量出现,为渗出液,考虑肝左叶囊肿破裂引起。

  虽然囊肿自发破裂导致弥漫性腹膜炎,但是腹水(实际为游离的囊液)引流后腹痛症状逐渐减轻,体温自引流后降至正常。期间共引流腹水约5000ml,引流液初始为黄色浑浊液体,2天后逐渐转为清亮液体,引流量逐渐减少,于2013年11月19日拔出引流管,复查超声未见明显腹水,患者痊愈出院。

  [讨论]

  肝囊肿是比较常见的肝脏良性疾病,来源于胆管上皮细胞,分单发和多发两种,肝内有2个以上囊肿即为多发性肝囊肿,根据囊肿数目、分布及有无家族史等特点,分为单纯多发性肝囊肿和多囊肝病。早期多无症状及体征,晚期主要由于囊肿占位效应引起腹胀、餐后饱胀、恶心、呕吐、呼吸困难、生活能力受限等。少数患者可因囊肿破裂、感染、内出血等并发症,导致急性腹痛、发热及休克等。治疗上以外科治疗为主,分为囊肿穿刺抽液硬化、腹腔镜或开腹囊肿开窗、肝切除或肝切除联合囊肿开窗、肝移植。而本例给我们以下两个启示。

  第一个启示是:肝囊肿继发感染的影像学诊断困难。

  有文献报告:腹部CT(包括增强CT)或者磁共振成像(MRI)对于诊断肝囊肿继发感染敏感性差。正电子发射计算机断层扫描(PET-CT)的诊断价值优于普通CT,但是仅供参考。因此,诊断肝囊肿,特别是多囊肝继发感染的诊断不能仅仅依靠影像学,要密切联系临床。临床有脓毒症的临床表现,如反复发热、寒战、外周血白细胞增高、PCT升高,有多囊肝病史,并排除其他部位感染,就要想到肝囊肿继发感染的可能。血培养和囊液细菌培养可以帮助确诊。

  第二个启示是:肝囊肿继发感染宜尽早外科介入置管引流感染囊肿,以达到清除感染灶、控制感染的目的。

  此患者较为特殊的是为多囊肝,且局部体征不明显,腹部CT未见囊肿体积较前有所改变,介入科和肝胆外科认为无介入治疗手术指征,无法明确穿刺入路。若选择较大囊肿试验性穿刺,因较大囊肿边缘正常肝脏组织少,穿刺后可能会造成脓液渗入腹腔,引起腹膜炎、感染性休克,甚至死亡的风险。

  反思整个治疗过程,虽然外科介入治疗风险大,穿刺有囊液渗漏引起弥漫性腹膜炎可能,但即使不干预,因感染囊液会逐渐增多,仍有自行破裂的风险。阿布-沃塞尔(Abu-Wasel)和班佐(Banzo)等曾报告,对于感染症状持续存在的大部分患者需要广谱抗感染治疗联合经皮穿刺引流。因此,针对肝囊肿继发感染的问题,在内科抗感染治疗不佳的基础上,外科穿刺治疗是有效途径。

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