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糖尿病足分级诊疗的迫切性

发布时间:2017-11-29来源:健客网

  患者糖尿病病足不同时期临床表现:1A为入院时表现;1B为入院后截趾清创后,创面仍有坏死组织;1C为清创换药后,创面缩小;1D为首次入院后5个月创面愈合。

  随着医学技术的发展,糖尿病的诊治已经步入了糖尿病并发症防治时代。糖尿病足病是一种糖尿病慢性并发症,其患病率逐年增加,有数据显示我国糖尿病足溃疡年发生率为8.1%,截肢率为19.03%[1]。截肢后预后极差,大截肢患者5年死亡率可达50%以上[2,3],给患者和社会带来严重伤害和沉重的经济负担。

  虽然糖尿病足病具有高患病率、高致残率和高致死率的特点,但广大糖尿病患者甚至相当一部分基层医务人员对糖尿病足病的危害却了解不足,存在低知晓率、低专业性和低风险意识。这使得一些本可避免的截肢/趾,由于忽视或处理不当,延误了早期发现和规范化治疗,丧失了保肢/趾的机会。本文报告1例患者在家里及基层医院治疗半年,由热水泡脚引起的小水泡发展到足感染坏疽乃至截趾。

  病例资料 患者男,59岁。既往体健,吸烟40年,每天1包。糖尿病史1年余,口服药物控制血糖,血糖未监测。半年前热水泡脚后出现左足小趾水泡约1 cm×1.5 cm,自行予以“创可贴”处理,1周后出现左足小趾溃疡,予不明中药外敷,2个月前病情加重,左足小趾溃疡逐渐累及左第4、3、2足趾和足背,在当地医院予以“左氧氟沙星针、塞来昔布片”等处理。但病情不能控制,半月前左第4、5足趾溃烂自行脱落。为求进一步治疗,于2016年3月29日入我院内分泌科糖尿病足病中心。入院查体:体温37.5 ℃,心率100次/min,呼吸:20次/min,血压:140/84 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),神志清,精神可,两肺呼吸音清,未及明显干湿啰音,双侧足背动脉搏动减弱。左足第4、5趾骨暴露伴破溃、流脓,恶臭,左第3足趾及第2足趾外侧溃疡伴发黑,左足背外侧皮肤局部多处发黑、破溃,左足红肿,皮温高(图1A)。实验室检查:C反应蛋白65.4 mg/L,白细胞13.0×109/L,中性粒细胞85%。创面培养提示:肺炎克雷伯菌。足部X片检查:左第4、5部分趾骨缺如。B超:两侧下肢大动脉粥样硬化,左侧股浅动脉狭窄至闭塞,下段侧枝循环建立,右侧股浅动脉及左侧胫前动脉狭窄。

  患者糖尿病病足不同时期临床表现:1A为入院时表现;1B为入院后截趾清创后,创面仍有坏死组织;1C为清创换药后,创面缩小;1D为首次入院后5个月创面愈合。

  诊治经过:入院后予以胰岛素泵控制血糖,生理盐水清洁创面后剪取深部组织送检细菌培养及药敏实验。鉴于患者病程长达半年,溃疡深达骨组织,依经验选用针对革兰阴性细菌的抗生素美罗培南。患者下肢动脉搏动弱,创面出现发黑坏疽,结合B超检查,明确患者存在下肢动脉硬化闭塞,予以强效他汀类、氯吡格雷抗血小板聚集,前列地尔改善循环,并于2016年4月5日行左髂动脉球囊扩张成形术,左股动脉支架置入术,左腓动脉球囊扩张成形术。术后予以低分子肝素钙抗凝,创面清创换药及继续上述治疗。2016年4月11日行左足背皮肤和皮下坏死组织切除清创术,左第2、3趾截趾术,封闭式负压引流术。术后创面仍有坏死组织(图1B),继续每天清创换药,坏死组织减少,肉芽组织生长,创面面积缓慢减少(图1C),继续抗感染、改善循环、加强营养支持等治疗。历时5个月,创面愈合(图1D)。

  讨论

  这是一个由小水泡引发的足溃疡病例,导致了截趾、耗时、支出增加的严重后果。这样惨痛的教训在临床中并不少见。如何避免这样的病例继续出现,是临床医务工作者需要思考、警惕的问题。

  糖尿病足病发生率逐年上升,早期发现、早期诊断是成功治疗的第一步。这需要医务人员在临床工作中高度重视糖尿病患者的早期足部症状。仔细询问患者足部表现,比如行走后或静息状态下肢疼痛、下肢冰冷及下肢有无小伤口。并要求患者(尤其是老龄、病程长者)脱去鞋袜,进行认真仔细的足部检查。足部微小创口都有可能发展为大面积的溃疡甚至坏疽。所以临床上要重视糖尿病患者足部任何微小病变,医务人员心中要有糖尿病足病的概念,只有做到早期诊断、早期发现,糖尿病足病才不至于发展到需要截肢/趾。

  糖尿病足病治疗复杂,规范化治疗是成功治疗的第二步。首先需要分析糖尿病足病的病因,是缺血性足、神经性足还是神经-缺血性足,不同病因其处理方式各异,预后也完全不同。在我国,单纯神经性足少见,以神经-缺血性足和缺血性足更为常见。对于缺血性足和神经-缺血性足,改善下肢缺血是其治疗成功的关键。通过踝肱指数和下肢动脉超声检查,必要时行CT血管造影或磁共振血管造影检查,明确下肢血供以决定下一步治疗,如介入球囊扩张或支架置入等。在改善血供的基础之上,再予以清创、截趾或截肢。对于神经性足基本原则是减压,创面处理上应积极进行清创处理。绝大多数的糖尿病足病合并感染,需要对感染程度作出正确判断,规范化合理使用抗生素。本例在发现糖尿病足病后未及时就诊,之后虽到当地医院治疗,但仅予以抗生素,未进行糖尿病足病病因分析和针对性治疗,未对创面进行处理,而使小水泡发展为坏疽。

  分级诊疗,及时转诊是成功治疗糖尿病足病的第三步。本病例在转诊到上一级具有糖尿病足病综合治疗能力的医院后,经积极控制血糖、改善循环、抗感染治疗、营养支持及全面评估各重要脏器功能的基础上,经过下肢血管介入治疗、足部清创截趾、创面修复、负压引流及每日创面管理清创换药,最终创面愈合。可见糖尿病足病治疗,尤其对于病情严重的患者,需要多学科协作,进行专业化地诊治[4,5]。因此糖尿病足病治疗需要实现科学、适宜、连续性的分级诊疗和及时转诊体系,转诊不及时会造成患者足溃疡截肢率和死亡率升高[6]。具体各级诊治糖尿病足病的职责如下:(1)在未接受过糖尿病足病、创面管理专业培训的基层医院,重在预防与早期发现糖尿病足病,一旦明确诊断,即需将患者转诊到具备专业化诊治糖尿病足病的上一级医院。(2)对于具备一定处理糖尿病足病条件和能力的二级医院,可对溃疡仅限皮肤、软组织的Wagner分级1、2级的患者进行规范化处治,分析足病病因进行相应的抗感染、改善循环、营养神经及创面处理。同时接诊三级医院治疗后创面处于肉芽生长期的糖尿病足病患者。(3)具有多学科合作的糖尿病足病诊治能力的三级医院负责接收Wagner分级3级以上或合并严重感染或伴下肢缺血或全身情况严重的复杂的足病患者。

  糖尿病足病病情变化迅速,在诊治糖尿病足病过程中需密切观察病情变化,对于存在以下5种情况需要及时将患者转诊到具备专业化诊治糖尿病足病的上一级医院,给患者赢取保肢/趾的机会:(1)糖尿病足Wagner分级3级以上的患者:指深部溃疡,溃疡影响到骨组织,并有深部脓肿或骨髓炎,足局部或全足坏疽。(2)严重感染的糖尿病足[7]:指糖尿病足局部感染合并2个以上全身炎症反应,如体温> 38 ℃或<36 ℃,心率>90次/min,呼吸>20次/min或动脉血二氧化碳分压<32 mmHg,血白细胞>12.0×109/L或<4×109/L或幼稚细胞≥10%。(3)严重缺血的糖尿病足病:指足背动脉搏动消失、踝肱指数<0.4,下肢动脉B超提示有血管狭窄或闭塞。(4)合并多脏器功能受损:如心、肺、肝、肾功能异常。(5)经治疗后病情反而加重或治疗1周病情未改善或创面经久不愈者。

  中国国家卫生和计划生育委员会于2016年4月7日发布的糖尿病防治核心信息(2016版)中明确指出,我国糖尿病防治将逐步建立分级诊疗“路线图” ,基层医疗卫生机构和二级及以上医院应实施双向转诊。糖尿病足病作为最严重、最复杂的糖尿病慢性并发症,更需要分级诊疗、分级管理,从而减少糖尿病足病的发生,提高愈合率,降低截肢率及医疗费用。

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